Kronik Migren Tedavisi

Dar kapıdan girin, çünkü yok oluşa giden yol geniş ve enlidir. Matta 7:13

Kazlıçeşme

Ağrı insanlık tarihi boyunca hekimlerin en çok karşılaştığı problemler arasında yer almıştır. Ağrıyı dindirmek hekimin önemli görevleri arasındadır. Hayatı boyunca baş ağrısı yaşamayan insan sayısı oldukça azdır ve nörologlara başvuran her dört kişiden birinin şikâyeti baş ağrısıdır. Ağrı kelimesi İngiliz dilinde ‘Pain’ eski İngilizce’de ‘Poena’ ve Fransızca’da ‘Peyn’ yani cezalandırma kelimelerinden köken almaktadır.  Eski Mısırın en güçlü tanrılarından olan Sekhmet’in inançsızları ağrı ile cezalandırdığına inanılırmış. Sekhmet güneş tanrısı olan Ra’nın kızıdır ve aslan başlı bir dişi figür edilir. Sekhmet’in başlangıçta bir günahın bedeli, bir ceza olarak ağrıyı kullandığı fakat sonradan zevk için ağrı çektirmeye başladığı rivayet edilmektedir. Bu mit günümüzde de geçerli gibi görünmektedir. Mit kronik, yani süreğen ağrının uyarıcı olmaktan çıkıp, başlı başına bir problem olmasının güzel bir tanımıdır.    

Modern tıbbın kurucusu kabul edilen ve yaklaşık 2500 yıl önce yaşayan Hipokrat’a göre ağrı hastalığa işaret eden bir semptomdur. Galen kendisinin geliştirdiği Humoral teori adı verilen bir teori ile ağrıyı vücut sıvılarındaki değişikliklere bağlamıştır. Galen bugün halen Hacamat olarak bilinen kupa çekme, kirli kanı boşaltma gibi fonksiyonel tedavi yöntemlerinin kurucusu kabul edilmektedir. Tıp tarihi araştırmacısı Isler’e göre fonksiyonel işlemler İslamiyet öncesi asyatik şamanizme dayanmaktadır. Realist akım ve modern roman biçiminin kurucusu kabul edilen Gustave Flaubert’in erken 19. Yüzyıl Fransız yaşamını anlattığı Rouen şehrinde geçen şah eserinde Charles Bovary’nin- kendisi doktordur- çok iyi hacamat yaptığı ve bolca kirli kan akıtma konusunda yetenekli olduğu tasvir edilmektedir. Hacamat iki yüzyıl öncesi Fransa’sında kullanılan, eski ve bugün modern tıp içerisinde kullanılmayan, bilimsel esaslara dayanmayan bir tedavi yöntemidir. Türkiye’nin tek Nobel Edebiyat ödüllü romancısı olan Orhan Pamuk Rouen üniversitesinden fahri doktora ünvanı almıştır. Orhan Pamuk, çağdaş romancının olması gerektiği gibi, bir fotoğraf sanatçısına benzer şekilde o anın ve sürecin fotoğrafını çeken, ağaçları, kuşları, dağları, şehirleri, denizi, denizdeki şilepleri, sarmaşıklar ile sarılı pitoresk bir binanın giriş katındaki lokantayı, lokantalarda neden köfte yemediğini, şehrin içinde yaşayan insanları, insanlar arası ilişkileri, farklı grupları, görüşleri, hülasa tüm doğayı oldukları gibi ve olabildiğince tarafsız: yorum, etik değerler, haklılık, adalet, gelenek gibi değerlerden sıyrılmış, olduğu gibi aktarma gayretindedir. 

Yani okuyucuya bir yön göstermeden, bundan şiddetli bir çaba ile; olabildiğince kaçınarak gözlemcilik yeteneğini, postmodern bir üslup ile okuyucuya aktarabildiği için çeşitli edebiyat ödülleri alarak uluslararası bir okuyucu kitlesine ulaşmış, kabul edilen normlar ölçüsünde ve belki de bunların ötesinde- çağdaş bir romancıdır. Edebiyat geleneğinin üzerine bir şeyler katabilmiş, yani bazı yeni yöntemler ile dünyada romancılığın gelişmesine katkıda bulunmuştur. Dünyamızın geleceğini değiştirmiştir. 

Bir nehir gibi korkmadan, yılmadan, çabasızca akan, ilerleyen, temize, az tüketen, az kirleten, izleyen, gözleyen, doğaya gerçek anlamda karışmayan, el sürmeyen, otuyla, çamuruyla, akan suyu anlamaya çalışmak ve saygı ile korumak, ona karışmamak ve güzel, çirkin diyerek ayırmadan tarif edebilmek, doğanın bir parçası olarak yaratılan sürdürülebilir bir gelecek fikrinin Avrupa batısına katılmasında öncüdür edebiyat ve Bay Flaubert. Edebiyat öncülüğünde gelişen akım özellikle çağdaş tıp uygulamaları açısından da çok değerli ve önemlidir. 

Ağrı kelimesi çoğu zaman doku hasarına işaret eden, hoş olmayan duysal ve emosyonel (duygusal) bir tecrübedir. Modern ağrı doktrinini oluşturan Descartes; ağrının sinirler aracılığı ile omuriliğe ve beyne sinir hücrelerinden oluşan bir elektrik kablosu ile taşınan bir duyu olduğunu tarif ederek modern ağrı doktrinini oluşturmuştur. Descartes öncesinde ağrı bir duygu kabul edilmekteydi ve Aristoteles’e göre ağrının merkezi kalptir.  Yani basitçe duyu organlarımız ile fark edilen uyaranların beynimize taşınması ile oluşan durumlara biz ‘duyu’ diyoruz. Duyu organlarımız arasında göz, kulak, dil, burun ve cildimiz sayılabilir. Elimize birisi dokunduğunda veya sıcak bir nesne elimize değdiğinde, cildimizde bulunan reseptörler bunu kimyasal ve elektriksel bir uyarana dönüştürerek sinir hücrelerinden oluşan kablo ağı ile beynimize taşımaktadır.  Uyarı korteks tabakasına ulaştığında elimizde ağrı duyusunu fark ederiz. Korteks tabakası evrimsel açıdan beynin en yeni ve gelişmiş bölgesidir. Duygularımız ise bunun tam tersi yönde çalışır. Beynimizin en gelişmiş bölgesi olan kortekste ve derin eski beyin bölgelerinde çeşitli ağlar ve nöron toplulukların iletişimi neticesinde bazı hisler geliştiririz, çok çeşitli olayları veya görüntüleri geçmiş deneyimlerimiz, genlerimiz vasıtası ile bugüne ulaşmış milyonlarca yıllık evrimin bugüne taşıdığı değerli bilgileri kullanarak üstü kapalı bir düşünce ve nihayet duygu oluşturur. Epigenetik bilimi bunun üzerine kurulmuştur. Gerçekten de insanın ihtiyacı olan bilgi dış dünyadan değil, her zaman insanın içsel potansiyelinden kaynaklanmaktadır. 

20. yüzyılda Kanadalı Fizyolog Ronald Melzack ile İngiliz nöro bilim uzmanı Patrick Wall ağrı sinyallerinin hasar bölgesinden (örneğin elimiz yandığında ciltte bulunan sinir uçlarından) çıkan sinyallerin beyne serbestçe ulaşamadığını gösterdiler. Bu büyük buluşa Kapı-kontrol teorisi adı verilmektedir. Yani beynimizde bulunan bir kapı tarafından ağrı sinyalleri baskılanabilmektedir. Bunun anlamı ağrının beyin dışı hasarın iletimi ile ortaya çıkan pasif bir duyu olmayıp, aynı zamanda beyin tarafından oluşturulan bir duygu olduğudur. Modern teoriye göre ağrı tüm anlamı ile biyolojik, psikolojik ve sosyal yönleri (biyo-psiko-sosyal) ile bir duyumsamadır. Güncel veriler Aristo’yu haklı çıkarır niteliktedir.  Duyumsama ile ağrının hem bir duyu hem de bir duygu olduğunu tarif etmeye çalışıyorum. 

Migren tüm baş ağrısı bozuklukları içinde hakkında en çok bilgimizi olan sendromdur. Migren tanısı için tekrarlayan baş ağrısı atakları olması gerekir. Şiddetli, uzun süreli, zonklayıcı, yarım veya tam olabilen, hareketle artan baş ağrısına eşlik eden belirtiler mevcuttur. Eşlikçi belirtiler bulantı, kusma, kusma, ışık ve ses hassasiyetidir. Bu özelliklerin hepsi değil bazılarının bir arada olması ile oluşan kümeye migren denilmektedir. Ayrıca migren bu tanımın dışında ve ötesinde pek çok özellik barındırır.  Van Gogh’un Yıldızlı Geceleri ’ne benzeyen görsel auralar, Alice Harikalar Diyarında sendromu denilen görsel karmaşık halüsinasyonlar, bilinç kaybı ve koma haline uzanan çok çeşitli belirtiler migren ataklarında ortaya çıkabilmektedir.  Aslında toplumda en sık gözlenen baş ağrısı gerilim tipi baş ağrısıdır. Gerilim baş ağrısı atakları hafif ve çoğu zaman nadir olduğu için kişiler hastaneye başvurmamaktadır. Şiddetli baş ağrısı olan hastalarda ise migren çoğunluğu oluşturmaktadır. 

Kor (çekirdek) semptom ‘baş ağrısı’ olsa da migren bir semptomlar kümesi veya birlikteliği olan klinik bir sendromdur. 

Migren tüm dünyada yaşayan insanların %15’nin hayatında bulunmaktadır. Oldukça sık rastlanan bu durum, kadınlarda 3 kat daha sıktır, östrojen duyarlı ataklar, en sık olarak doğurganlık çağındaki kadınları etkilemektedir. Kronik migren ise son 3 ay içerisinde ayda 15 günden daha sık baş ağrısı yaşanmasıdır. Kronik migren, tüm migrenlilerin 10’da birini etkilemektedir. Migren hastalarının neyse ki çoğu seyrek ataklar yaşayan bireylerdir. Günlük yaşamları ve hayat kaliteleri çok bozulmamıştır. Bu kişilerde migren bir hastalık değil; belirli şartlar ile tetiklenen bir durum kabul edilmelidir.  İnsan zihni veya bedeni baş edebileceğinden fazla duysal uyarana maruz kalırsa mutlaka bir aksaklık yaşamaktadır. Duysal uyaranları beynimizin korteksi (yüzeysel tabaka) alıp işlemektedir. Migren yeni beyin bölgesi dediğimiz korteks ile eski beyin bölgelerinin çalışma düzeninde bir aksaklık olarak kabul edilebilir. 

Ani stres, aşırı yorgunluk, uzun süreli fazla gürültü kirliliği, hava kirliliği, aşırı sorumluluk, iş, güç ve üzüntü çoğu zaman baş edebildiğimiz hayat problemleridir. Herkes, her gün bu tip problemleri yaşamaktadır. Beynimiz sorunlarla mücadele edebilmek, en azından dengeyi sağlayabilmek için güçlü, zinde ve sağlıklı olmalıdır.  Araya giren bir enfeksiyon veya uykusuzluk, açlık, kadınlarda hormonal dengenin değiştiği menstruasyon günleri, mevsim değişiklikleri gibi gücümüzü azaltan olaylar -bazen- dengeyi migren atağı lehinde bozmaktadır. Ama olayın bir hastalık olup olmadığı boyutu buraya kadar bence tartışmalıdır. Veya tartışılmalıdır. Çünkü bu zorluklarla ve toksinlerle mücadele gücümüz azaldığında bazılarımızda migren atağı tetikleniyor, bazı bireylerde fibromiyalji, bazılarında kronik baş ağrısı veya hipertansiyon, diyabet gibi hastalıklar ortaya çıkabilmektedir. Baş ağrısı atakları migrene yatkınlığı olan bireylerde dengede bir bozulma sonucu tetiklenen olaylardır. 

Peki kronik ağrılı sendromlarda, kronik migrende ne fark vardır? Migren neden bazı insanlarda ayda bir gün gibi seyrek ataklar ile seyrederken, kimi insanda günlük süreğen baş ağrısına dönüşmektedir? Bunlar cevabı net olan tek sebepli olaylar değildir, ama gene de bildiğimiz şeyler yok değildir. Akut ağrı, akut doku hasarının bir göstergesidir, kronik ağrı da kronik doku hasarının bir göstergesidir. Migren ataklarının sıklaşması ve kronik günlük baş ağrılarına dönüşmesi ‘allostatik yük’ adı verilen organizma üzerine yüklenen stresin yıllar içerisinde birikimi ile olmaktadır. Stresten kastımız hem ruhsal stres hem de biyolojik stres yüküdür. Psikolojik stres faktörleri arasında depresyon, kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik tablolar bulunmaktadır. Biyolojik stres yükünü artıran faktörler arasında sigara, alkol, uyku düzensizliği, obezite, sedanter yaşam, düzensiz beslenme, sağlıksız beslenme gibi her bir hücremize sürekli zarar veren durumlar sayılabilir. 

Kronik baş ağrısının -çoğu zaman kronik migrene bağlıdır- tedavi edilmesi için öncelikle tanı konmalıdır. Bu kadar sık görülmesine rağmen tanısı atlanan ve hastaların çoğunun iyi tedavi edilmedikleri bir tablodur. Tedavinin önündeki engellerden ilki tanının atlanması ise, ikincisi de hastanın yaşadığının çaresiz bir durum olduğunu zannetmesidir. Migrenin tedavisi vardır, pek çok ilaç ve enjeksiyon ile bireyselleştirilmiş bir tedavi sonrasında hastaların çoğu normal hayatlarına dönebilmekte ve sürekli ağrı kesici kullanmak zorunda olmaktan kurtulmaktadır. Hatta kronik migrenlilerin iyi tedaviler ile iyileşme oranları %90’nın üzerindedir.  

Postmodern edebiyattan esinlenerek ortaya koyulan postmodern bir başağrısı tedavisi bence en güncel yaklaşımdır. Bu sebeple edebiyattan bahsederek başladım, Flaubert’ten ve Pamuk’tan bahsettim. 

Bir insan eğer baş ağrısı ile nöroloji polikliniğine başvurmuş ise, bunun anlamı şudur: O kişinin başı ağrıyordur. 

Kafka’ya göre ağrı bu dünyadaki tek inkâr edilemez gerçektir. Hekim diğer tüm önyargılarından kurtularak, gözlemci olmalı ve karşısında duran kişinin sorununu anlamaya, tüm yönleri ile kavramaya gayret etmelidir. Anlamaya çalışmak zor ama uğraşmaya değer bir çabadır. Belirli tanılara ulaştıktan sonra, bunlar hasta ile paylaşılmalı, nasıl tanı konduğu, süreç, tedavi seçenekleri, tedavilerin yan etkileri, ilaçlardan beklentiler detaylıca açıklanmalıdır. Güncel hekimlik uygulamalarının hiçbirinde dünyanın hiçbir gelişmiş ülkesinde hekim artık hastayı tedavi eden kişi görünümünde değildir.

 Hekim sadece tıbbi bilgilerini hastaya olabildiğince açıklar, en yeni ve eski tedavi seçeneklerini, kişiye hangilerinin faydalı olabileceğini, bilgileri doğrultusunda anlatır. Seçim hastanındır, gidilecek yola birey kendisi karar verir ve sorumluluklarının bilincindedir. Kendi durumunu sebepleri ile böylece tanımış olur. Bu tanışma iyileşme için birinci ön koşuldur. İyileşme ancak bundan sonra başlar. Ve kişi iyileşme çabasını ortaya koymalıdır. Yardım istemeyen bir insana hiç kimse yardımcı olamaz. Buna ben postmodern baş ağrısı yönetimi diyorum. Yapılması gereken durumun anlaşılmaya çalışılmasıdır. Realist bir yazarın doğayı gözlemlemesi gibi; anlamaya çalışmak, anladığını içine yorum katmadan tedavi arayana aktarmak ve genel tıbbi bilgileri olabildiğince anlaşılır bir dil ile paylaşmak zor ama oldukça değerlidir ve ‘anlaşılmak’ hissi mucizevi bir ilaçtır. Gidilecek yoldan ve seçilecek tedaviden bireyin kendisi sorumludur.